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东营市人民政府关于调整和完善城镇基本医疗保险有关政策的通知
作者:   发布时间:2011/10/8 13:17:00   浏览次数:

各县区人民政府,市政府各部门、单位:
  为完善城镇医疗保障体系,提高城镇医疗保障水平,根据有关法律、政策规定,现就调整和完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险有关政策通知如下:
  一、城镇职工基本医疗保险
  (一)基本医疗保险费补缴。参保职工按规定补缴基本医疗保险费的,应以补缴时缴费基数(不得低于上年度当地在岗职工平均工资的60%),按8.5%比例进行补缴。补缴后补划个人账户,剩余部分纳入基本医疗保险统筹基金;补缴期间发生的医疗费用不享受基本医疗保险待遇。(二)城镇个体工商户和灵活就业人员参保及免责期。城镇个体工商户和灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险,缴费基数为上年度当地在岗职工平均工资的60%—300%,缴费比例为8.5%,个人账户划拨及基本医疗保险待遇与城镇参保职工相同。
  城镇个体工商户和灵活就业人员首次参保时,实行3个月的免责期。城镇个体工商户和灵活就业人员应当按规定及时足额缴纳医疗保险费。未按规定时间足额缴费的,视为欠费。欠费期间,不享受医疗保险待遇。欠费在3个月以上的,重新缴费时,实行3个月的免责期。
  原按《东营市城镇个体经济组织从业人员和自由职业者基本医疗保险管理意见》(东劳社办〔2003〕36号)参加城镇职工基本医疗保险,且已按规定办理退休的,自2011年9月1日起,按退休人员划拨个人帐户。
  (三)失业人员参保。失业人员在领取失业保险金期间,参加职工基本医疗保险,应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险待遇。
  失业人员领取失业保险金期满后3个月内继续参保缴费的,不设立免责期;超过3个月参保缴费的,实行3个月的免责期。
  (四)医疗保险关系转移接续。城镇基本医疗保险参保职工在本市内流动就业,医疗保险关系自然接续,流动前的医疗保险缴费年限视同缴费年限。
  城镇职工基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业,有接收单位的,由接收单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续,参加城镇职工基本医疗保险;无接收单位的,个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到社会保险经办机构办理登记手续,按规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
  城镇职工基本医疗保险参保人员医疗保险关系转入本市的,在原统筹地区参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限(含视同缴费年限)与转入本市后的缴费年限累计计算。达到法定退休年龄办理退休手续时,除最低缴费年限达到我市退休年限规定外,其在本市实际缴费年限原则上要达到10年。成建制转移单位的参保人员或按照组织、单位安排转移的参保人员,由单位补缴。
  流动就业人员办理医疗保险关系过程中,应及时足额缴费。无特殊原因中断缴纳医疗保险费3个月以上的,自续保之日实行3个月的免责期。
  (五)住院起付线、待遇支付及负担比例。降低城镇职工住院起付标准,三级医院起付标准为500元,二级医院起付标准为400元,一级医院及其他类别的医疗机构起付标准为300元。
  实行基本医疗保险待遇与缴费年限挂钩。参保在职职工实际连续缴费年限每满5年,住院医疗费用个人负担比例降低1个百分点,直至与退休人员基本医疗保险待遇持平。
  新增或中断缴费的参保职工缴费时间不足12个月的,统筹基金最高支付限额按实际缴费时间折算,即:最高支付限额×实际缴费月数燉12。
  (六)参保职工退休及退休待遇。参保职工达到法定退休年龄,按规定办理退休时最低累计缴费年限(含补缴和视同缴费年限)男满25年、女满20年的,自退休的次月起,个人不再缴纳基本医疗保险费,继续享受基本医疗保险待遇。2001年7月1日前办理退休手续的退休人员,包括破产终结前退休人员,其视同缴费年限达到男满25年、女满20年的,不再缴费,享受退休人员基本医疗保险待遇。
  未达到最低累计缴费年限的,应以办理退休时的缴费基数(不得低于上年度当地在岗职工平均工资),按4.5%比例一次性缴齐所差年限,办理退休手续,享受退休人员基本医疗保险待遇,缴纳资金全部计入基本医疗保险统筹基金;不能一次性缴齐的,可以按在职职工缴费办法继续缴纳基本医疗保险费,享受在职职工基本医疗保险待遇,直至达到最低缴费年限后,享受退休人员基本医疗保险待遇;选择不缴费的,终止医疗保险关系。退休人员基本医疗保险待遇与单位缴费情况脱钩,不受单位缴费情况的影响。
  (七)医疗年度。城镇职工基本医疗保险医疗年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
  二、城镇居民基本医疗保险
  (一)住院费用报销比例。参保城镇居民在三级、二级、一级及其他类别的医疗机构住院治疗,使用甲类药品、诊疗项目所发生的医疗费用,医疗保险统筹基金分别负担60%、70%、80%;使用乙类药品、诊疗项目所发生的医疗费用,医疗保险统筹基金分别负担55%、65%、75%。
  (二)最高支付限额。年度内城镇居民基本医疗保险统筹基金支付限额为5万元,大额医药费补偿累计最高支付限额为上年度城镇居民人均可支配收入的6倍。
  (三)实行城镇居民基本医疗保险周转金制度。周转金采取年初核定预拨、年终清算结账方式,以上一年度月平均支付额为基数,由市财政向各县区财政预拨付一个季度标准的垫支额,作为城镇居民基本医疗保险医疗费用结算周转资金。对未完成年度征缴任务以及有违反基本医疗保险政策行为的县区停止预拨付周转金。
  三、其他
  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:1.未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的(紧急抢救除外);
  2.应当从工伤保险基金中支付的;
  3.应当由第三人负担的;
  4.应当由公共卫生负担的;
  5.在境外就医的;
  6.国家、省规定不享受医疗保险的其他情形。
  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
  本通知自2011年9月1日起执行,《关于农民工参加医疗保险有关问题的通知》(东劳社〔2006〕35号)同时废止。市政府以前规定与本《通知》不一致的,以本《通知》为准。
                                                                               东营市人民政府
                                                                             二O一一年八月二日

 


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